毛囊角化症(Lichen pilaris , Keratosis pilaris)

毛囊角化症（亦有人稱毛孔角化症，Lichen pilaris or Keratosis pilaris)是一種體質性的皮膚病，好發於臉，手腳外側，會出現毛囊炎般的紅點，因為上有角質，所以摸起來也會粗粗的，常造成外觀上的困擾，且不容易根治，但如果有耐心接受治療，效果也是不錯的! 這個病人接受了三個月的雷射及外用藥後，效果非常明顯。

魔疥現身!-簡談令人聞之色變的疥蟲(Scabies)

一名奇癢無比的患者，在歷經數個月、數位醫師的治療後，一直被診斷成溼疹、異位性皮膚炎，但病情一直沒有改善。來到門診時，全身的確布滿了一般皮膚炎合併嚴重抓傷的典型表現。本來要當一般溼疹結案了。幸好，最後在手上看到了一個特別的疹子，以皮膚鏡觀察後，發現…

中間好像有個黑點，邊邊還有一條細細白白的皮屑，形狀類似噴射機飛行的軌跡。讓我再放大看看…

清楚地，可以看見蟲體的前肢、蟲體，後面是它爬行的皮下軌道，其中還散布著依稀可見的糞便或蟲卵。終於，病患的確診為疥瘡，一個令人望之步的皮膚傳染病。

疥蟲是一種螨類，寄生在人或動物（如狗、貓、兔）的皮膚角質層，在寄生時會挖掘皮下隧道，且在此留下卵和糞便而引起皮膚的劇癢。 疥蟲成蟲的大小只有0.3mm，肉眼幾乎看不到。以往都是靠皮屑在顯微鏡下仔細檢查才看的到，往往都是靠臨床症狀與疹子的分布來診斷，但因為近來皮膚鏡的進步，讓皮膚科醫師可以利用簡單、方便的皮膚鏡，就能直接看到蟲體而確診，大大增加正確診斷率。

                                                           

疥瘡的傳染途徑為接觸感染，包括身體接觸，共用毛巾、床單、棉被、內衣褲、沙發等間接接觸。由於疥蟲在離開人體後約兩個星期才會死亡，且蟲卵約需二星期孵化，因此受疥蟲感染潛伏的衣物，可能在兩個星期內還會傳染他人。

疥瘡通常發生在團體住宿的環境，如學校、軍隊、安養院、醫院、監獄…等，或在清洗消毒不夠徹底的值班室或旅館過夜。且同住的一家人，若有一人感染疥蟲，常會陸續造成其他家人感染。少數人是從接觸到有疥瘡的動物，如狗、貓…等感染。

疥瘡的臨床症狀和一般的溼疹或蚊蟲虰咬幾乎相同，所以一般醫師診斷不易，表現在皮膚上可以發現散在性米粒大之小丘疹，其色微紅至深紅，其尖頂可見小水疱或小膿疱。這些皮疹會產生劇癢，特別是在夜間更加嚴重。

一般疥蟲患者身上約有十幾支蟲體，但另有一型挪威疥，病患因為免疫功能太差、或是長期臥床，造成蟲體增生一發不可收拾，形成黃色痂皮，傳染性極高。

疥蟲喜歡寄生在皮膚皺褶及柔軟處，如指縫、指側、腕關節、手肘、腋下、乳房乳頭、肚臍、鼠蹊部、生殖器…等（如右圖）。以上好發部位乃本疾病的診斷特徵。疥蟲一般不上臉，但嬰兒除外，其皮疹較為廣泛，可能出現於頭頸、顏面或掌蹠。

疥蟲的藥物治療不難，依醫師指示，每天洗澡後使用殺疥蟲藥水，需自頸部以下至腳底全身塗抹，再配合止癢外用、內服藥，往往幾星期可以治療完成，達到根治。除非是挪威疥，才需要用到口服的特效藥，目前只有少數醫院有進這個專案藥物。

疥蟲治療困難的得是"野火燒不盡"，指的是，如果其它家屬或朋友有同樣病況時，沒有同時使用殺疥蟲藥水，結果一個人好了，其它人又再傳回，造成交互傳染。

另外消毒也很讓人費心費力，疥蟲就怕熱，所以貼身衣物以熱水（60˚C以上）燙10分鐘、或電熨斗燙、或烘衣機高溫烘30分鐘以上殺菌，都可。另外棉被、床單需置於大太陽下曝曬，或每次睡前覺以電熨斗燙過再使用。

無法燙的衣物或布單可靜置一個月勿穿勿用，待疥蟲自然死亡。

疥蟲的治療、消毒很煩人，常會造成病患心理、社交上極大的困擾，但只要醫師診斷正確、病患配合治療，臨床上沒有遇到不能根治的疥瘡，請病友一定要有信心，"邪不勝正"，魔疥一定會被消滅的!

2018/02 後記 在此要特別感謝立委林靜儀醫師，在皮膚科醫學會向她表達疥蟲病人，特別是孕婦、兒童幾乎沒有可用藥的困境後，幫忙協調專案進口外用的Permethrin，讓我們臨床上多了一個好用、安全的藥物。林醫師果真是一名醫國的上醫。

什麼?! 泡漂白水可改善異位性皮膚炎?!-小兒異位性皮膚炎最新發展

最近在研讀美國皮膚科醫學會時，有幾個最近和小兒異位性皮膚炎相關的最近研究結果，和大家分享。

在歐洲，有50%異位性皮膚炎患者，發現和"Fiaggrin"這個表皮的保護物質的基因變異相關。有愈來愈多的證據顯示，根本原因是基因的變異造成皮膚的保護力下降，免疫力異常，而造成異位性體質。

也因此，到目前為止，哺育母乳、接觸動物、開始副食品的時間、甚至益生菌的使用，都沒有足夠的證據可以減少異位性體質的發生。
 
抽血檢驗過敏原往往和實際上的食物過敏是兩碼事。指數愈高也不能表示發生的過敏反應一定比較強。所以這種檢查，當作提醒，看看就好，還是要以實際的反應為準。

對食物過敏的小朋友，可以考慮使用水解蛋白奶粉，但因其價錢較高且口味難吃，也需要列入考慮。

副食品的添加不建議延後太久，這樣反而容易惡化異位性體質。

不要讓小朋友避免"也許可能"的過敏食物，只要避免"確定"發生過敏的食物，以免營養不良。

最近發現可能引起小兒皮膚過敏的物品有:安全座椅(特別是手腳外側，後腦)、廁所訓練椅(塑膠)、衣服扣子(特別是金屬的)，甚至是媽媽的胸罩。

最後再分享一個讓我也警訝的新知，泡稀釋的漂白水對於異位性皮膚炎的控制是有幫忙的!
這個治療的理論基礎是，異位性小朋友身上的金黃色葡萄球菌數是增加的，利用稀釋的漂白水泡澡，濃度大概是以1/4瓶蓋的漂白水加入半浴缸的水中，會因此達到殺菌的效果，也達到控制異位性皮膚炎的效果。同樣的效果也同樣發現在每日以抗生素藥膏塗抹在鼻孔的孩童上。但要強調，這只是單一論文的研究，是不是適合所有小朋友，還需更多、更嚴謹的研究證實。大家先聽聽，當作一種新的另類療法即可。

過敏兒的父母，真的辛苦了! 但相信小寶貝們是大家最甜蜜的負擔，而且往往在青春期後，都有顯著改善。

皮膚科治療對懷孕的影響

以下為閱讀美國皮膚科醫學會JAAD四月的論文筆記，想說還蠻實用的，將其中文口語化，與大家分享。
有興趣者可閱讀原文
http://www.jaad.org/article/S0190-9622%2812%2901039-0/abstract?elsca1=etoc&elsca2=email&elsca3=0190-9622_201304_68_4&elsca4=allergy_and_clinical_immunology

藥物分級:
X:絕對禁用
D: 已知對胎兒有傷害，但少數情況仍因有幫忙而使用
C: 可能有傷害，原則上不禁用，該用還是用
B: 無已知胎兒傷害，但未經嚴格的實驗證實。臨床上已經可以安全安心的使用。
A: 經嚴格的實驗證實完全無害。這麼完美的藥臨床上幾乎找不到，TOO PERFECT TO BE TRUE。


外用藥物


A酸:  治療痘痘粉刺的tretinoin、adapalene(如Differin痘膚潤)都是C級，雖然外用吸受少，但在初期仍會擔心，少用為妙。最好還是選AZELAIC ACID，為B級，可以替代使用。Tazarotene是乾癬用的a酸，為X級。

抗生素: 痘痘用的CLINDAMYCIN, ERYTHROMYCIN, METRONIDAZOLE, 或是傷口用的MUPIROCIN, NEOMYCIN, POLYMYXIN為B級，安全的。

外用痘痘抑菌藥: SULFACETAMIDE，BENZOYL PEROXDIE, SALICYLIC ACID,為C級，能避則避。

類固醇: 雖是C級，但仍是孕婦皮膚炎、乾癬的第一級用藥，因為經醫界長期使用後，仍是相對安全，沒有且最有效。 但仍建議用藥要精準、避免大範圍使用。類固醇使用最大的隱憂是在懷孕後期可能會造成胎兒體重減輕。乾癬患者的第二個選擇是CALCIPOTRIENE，雖然也是C級的。

外用抗黴菌藥大多都是安全的，B級有clotrimazole, oxiconazole，Terbinafine, Naftifine, Butenafine, Nystatin, ciclopirox，老藥(ketoconazole, econazole)雖然是c級，不過是原因老藥沒利潤少藥廠願意花錢實驗，也應該很安全。

口服藥物

青春痘常用的口服抗生素tetracycline, doxycycline皆為D級，會在中後期使用會造成骨頭、牙齒中藥物沉積而異常。幸好，此藥初期少量使用則沒有危險，所以等到發現懷孕，再馬上停藥，也不用擔心藥物會造成胎兒發育異常。

如果一定需要使用口服抗生素，erythromycin, cephalosporin, penicillin，都是B級的。

至於春春痘或是乾癬使用的口服A酸則是X級，如果不幸服藥過程中懷孕，流產、死產、畸胎都可能發生，絕對要嚴格避孕、避免汙染。

對乾癬患者來說，懷孕是一件好上加好的事，因為有一半的患者會因懷孕而改善。不過乾癬口服藥物則是能避則避。MTX(methotrexate)同時也是墮胎藥物，cyclosporin為c級，acitretin為x級。最好能使用照光治療來控制，特別是窄波紫外線光(大多數醫院與本診所使用)，安全又有效。生物製劑雖是B級，但目前使用時間短，且有增加感染的風險性，所以還是要小心使用。

對嚴重的濕疹、異位性皮膚炎患者來說，口服類固醇為C級，在醫師的建議下，短期、中低劑量的使用，其實比大家想像中安全許多。高劑量的使用可能造成胎兒發育較慢及抑制胎兒本身的類固醇製造。早期少數報告和脣裂相關，但最近的研究則沒有發現相關性。至於抗組織胺如diphenhydramine, loratadine, chlorpheniramine都是B級，可以安心使用。但哺乳則最好能避則避，以免嬰兒被乳汁中的抗組織胺影響而容易昏睡。

對黴菌感染的患者來說，terbinafine是比較安全的B級，其它大多為c級，要小心使用。

至於皮膚科的不緊急手術，大多專家認為最好在懷孕中期(13-24周)或是懷孕後才施行。消毒使用酒精或chlorohexidine是安全的。但最好避免iodine於黏膜部位，可能影響甲狀腺功能。至於局部麻醉藥lidocaine或是epinephrine則是會穿過胎盤的，但只要用量不會太高，都還算安全。冷凍治療、化學燒灼等皮膚局部治療也都是安全的。


懷孕是件辛苦且偉大的過程，希望適當且安全的皮膚科治療，能讓孕婦在孕期中，更加舒適、美麗。

愛找麻煩的-蕁麻疹(Urticaria)

蕁麻疹

蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，成因為身體接觸到一種或多種的過敏原（包括食入、吸入、皮膚接觸、注射進入等），引起皮膚內小血管急速擴張，而在皮膚表面形成浮腫如蚊子咬到般的膨疹(或稱「風疹塊」)，和一般蟲咬、濕疹不同，單一疹塊通常在24小時內會自動消失，但會在其它皮膚、黏膜反覆發作。大多數蕁麻疹為急性發作，在數天至數周內會自動康復，但若反覆發作超過6星期以上，稱為慢性蕁麻疹，則暗示免疫系統已定型在過敏狀態，需要長期藥物控制。

典型蕁麻疹造成的風疹塊(Wheal)

少數嚴重時會連血管也跟著發炎，造成蕁麻疹血管炎(urticaria vascultitis)

造成蕁麻疹的原因:

每個人的過敏原都不一樣，再加上食品中的看不到的人工添加物實在太多，要找到確切的過敏原需要相當的細心、耐心，以下是參考的線索:

(1)    可能引起蕁麻疹的食物：

海鮮(尤其有殼的海鮮)	蝦、蟹、貝類、不新鮮的魚
某些水果	芒果、鳳梨、荔枝、奇異果、草莓、
含酒精及重口味的食物、飲料	所有酒類；辛辣、刺激、重口味的食物。如︰麻辣鍋、咖哩。
某些蔬菜、素食	香菇/菇類、竹筍、糯米類
含酵母菌或經發酵處理的食物	養樂多、健素糖、表飛鳴、優酪乳、麵包、饅頭、蛋糕、布丁、乳酪、醋
含人工食品添加物(如人工色素、防腐劑、抗氧化劑、香料等)	市售飲料(汽水、果汁、茶等)、醬菜、罐頭食品、零嘴(糖果、餅乾、蜜餞)、泡麵等
堅果類食品	花生、核桃、腰果、杏仁、胡桃

(2)    吸入性過敏原：如花粉、黴菌孢子、粉塵、動物毛髮、小蟲的分泌物和排泄物的微粒等。

(3)    內分泌：如甲狀腺功能異常、女性荷爾蒙（某些女性的蕁麻疹發作與生理週期有關）。

(4)    物理性因素：導致物理性蕁麻疹，如搔抓、壓力、陽光、溫度變化、水等。

(5)    藥物：所有藥品、維他命及健康食品皆可能引起蕁麻疹，較常見者如阿斯匹靈類消炎藥、抗生素等。

(6)    感染： 細菌性感染(鼻竇炎、尿路感染等)，黴菌性感染(念珠菌、香港腳、灰指甲)，病毒性感染(感冒、病毒肝炎等)，或是寄生蟲感染(滴蟲感染、腸道寄生蟲)。

2. 急性蕁麻疹的治療，通常需要口服抗組織胺，並使用局部塗擦止癢薬，通常大約1-2周以內痊癒。較嚴重者可能3-4周。痊癒後，飲食可恢復正常。

3. 慢性蕁麻疹的治療，通常建議持續口服抗組織胺幾個月，之後逐漸減薬，找到副作用的藥物，使用最少的藥量，達到最久的控制時間，是控制的目標。如對口服抗組織胺無效者，或減薬失敗者，可嘗試紫外線照光治療，往往也有不錯的治療效果。

4. 如何避免接觸過敏原？

(1) 應紀錄飲食日記及皮疹發生的時間、程度。應包括食物、飲料、藥物、健康食品和補品以及零嘴。

(2) 對曾經因服藥而引起蕁麻疹的患者，應請教醫師，將可疑藥物名稱記下，看病時先告知醫師。

(3) 慢性蕁麻疹患者若有其他身體不適，如蛀牙、鼻竇炎、尿道發炎、腸胃不適等，應儘速就醫治療。

(4) 避免到灰塵或煙霧多的地方。對毛類過敏的患者，建議不要飼養寵物。對花粉過敏者，避免插花。不要舖地毯，適當除濕，保持空氣流通。

(5) 物理性蕁麻疹的患者應避免會造成發作的物理性因素。

3. 蕁麻疹患者的日常保養:  

(1) 沐浴方面:

 a. 可以使用肥皂或沐浴乳。 

 b. 儘量少洗熱水，因其易使血管擴張，而惡化膨疹。 

(2) 止癢方面: 

 a. 按醫師指示，局部使用冷敷或止癢藥膏。 

 b. 剪短指甲，避免因局部搔抓造成的皮膚損傷。 

 c. 千萬勿使用酒精擦拭，因酒精也會使血管擴張。真的很癢時，可使用冷水、冰水冰敷。

   

"疣"其麻煩-病毒疣(wart, verruca, condyloma)

疣 (病毒疣) (wart, verruca)

一、什麼是病毒疣？

疣是一種由人類乳突瘤病毒(HPV, human papilloma virus)傳染所引起的皮膚病，潛伏期達數個月。閩南語俗稱「魚鱗刺」，但並不是被魚鱗刺到所直接引起的；可能是因殺魚而造成手部有傷口，又接觸到病毒，而間接被傳染到病毒疣。

二、怎麼會得到疣？

疣的傳染是經由接觸傳染而引起。例如: 別人腳底有疣，走過游泳池畔而間接傳給其他人的腳底。使用公用的拖鞋、滑鼠，甚至是透過鈔票錢幣而間接傳染。或是與有疣的人皮膚直接接觸。一旦身上有第一顆疣，常因自行摳抓而傳至其他區域。

三、疣會長在什麼地方？

只要有皮膚的地方都可能長疣，包括手、腳、臉…等。常見的類型有:

Ø  尋常疣、足底疣：0.2~1cm之小乳突狀或硬皮狀丘疹，多發生在手部、腳底，偶爾可見於臉部及頸部。足底疣常被病患誤認為雞眼而延誤治療時機。

病毒疣會讓血管增生，產生特有的深黑點，至於旁邊的紅腫則是冷凍後的發炎

Ø  扁平疣：0.2~0.5cm之扁平近膚色小丘疹，多發生在臉部，偶爾可見於手背，甚至於身上。

 

肉色至淡棕色的扁平疣其實非常普遍，大多數人都沒注意到

Ø  生殖器疣：俗稱「菜花」。常因性行為而被傳染，長在生殖器上或肛門周圍，和尋常疣的病毒亞型不同。

乳突狀生殖器疣，即俗稱菜花

Ø  病毒疣的病毒亞型有一百多種，各自造成不同的表現，喜歡長的位置都不一樣，所以不用擔心手部的病毒疣會傳染到生殖器變成菜花。

四、疣如何治療？要治療多久？

疣的治療以破壞性療法為主，殺死被病毒感染的皮膚，主要治療為:

    液態氮冷凍治療:用零下196度C的液態氮治療，進行低溫急速冷凍，破壞皮膚深層病灶，使病灶之後可以自動因凍傷而壞死脫落，每1~2周冷凍一次。(依健保規定，兩次冷凍治療，間隔需大於等於7天，否則不予給付。)，治療時間約數周，需持續治療，且間隔太久才治療，病毒往往超過冷凍剝離的速度。病人在治療時會因低溫而感到疼痛。

(1)  治療後注意事項:

                       i.              不需換藥﹕冷凍治療過後，一般來說皮膚沒有傷口，可以正常碰水、洗手、洗澡，不須換藥。約經過一至二週內，治療過的部位可能會脫皮。

                     ii.              疼痛處理﹕冷凍治療後，治療處大都只有當天會疼痛或痛到第二天，少數起水泡會痛到一星期。若真的很怕痛可於治療前及治療後疼痛時吃止痛藥。

                   iii.              水泡處理﹕治療較強時，如起水泡/血泡是正常的反應，水泡請勿弄破，擦抗生素藥膏、包起來(紗布或OK繃均可)。有時會自然破掉或慢慢乾掉。若水泡很大，可回診請醫護人員幫忙在消毒狀況下扎破。

Ø 點強酸藥水，每晚擦一次，以透氣膠帶或ok繃貼起來，連續數日後，厚皮會變白、脫落。只適用於手腳，不宜使用於臉部/嫩皮處。難治性/頑強型的病毒疣，合併冷凍治療，效果更佳。

Ø 電燒或外科切除現已很少建議，因為電燒有經空氣傳播的危險，外科切除仍易有復發機率。染料雷射需自費，可輔助治療。

Ø 難治性/頑強型的病毒疣，病患可考慮自費購買3M樂德美藥膏(Aldara cream) 塗擦，但價錢相當貴，建議可購買較便宜的台廠學名藥使用，每兩天薄擦一次，直到微微破皮或發紅刺激時，暫時停擦。其原理為刺激免疫反應去攻擊病毒，合併冷凍治療，效果更佳。臉上、身上的病毒疣反應不錯，但手腳疣則因厚皮而效果不佳。

Ø某些病人可以在其它治療反應都不佳時，可嘗試口服抗病毒藥物治療。

五、如果不治療會怎樣？ 

        若不治療，最常見的情形就是蔓延長出更多顆的疣。

六、治好了會不會再發？

病毒疣是可以根治的!但一定要持續治療、回診至醫師以顯微鏡確認已無病毒痕跡才可停止治療。且頭1~3個月，病患應持續觀察是否有厚皮、或是特有的小紅點的出現，如有懷疑則需讓醫師診視、確認。