這不是藝妓妝-黃斑瘤Xanthelasm

今天和大家分享一個剛回診的雷射術後病人。

林阿姨已經被她眼周的黃觸斑點困擾好幾年了，這些黃斑點慢慢長大，顏色愈來愈深，長的位置很如同藝妓眉點一樣，大多在上眼皮，少數則在下眼皮，因為看起來相當明顯，所以一個月前來就診，才知道這些斑點原來是-黃斑瘤。

黃斑瘤是一種常發生在中老人的一種良性疾病，簡單說就是膽固醇沉積在皮膚的真皮裡，至於為什麼為發生這樣的疾病，其中有一半人和高血脂相關，所以需要接受高血脂的口服治療，可以預防心血管疾病的發生。但另一半人則是找不到其它的因素，因此歸因於體質。

不管發生的原因是什麼，治療的方法有很多種。可以用開刀將黃斑移除，一次乾淨，如我們的蔡總統就曾接受過這個治療，但缺點部分病人是會留下縫合傷口。雷射手術相當快速方便，但較深者，燒灼後的傷口照顧較麻煩，多會有組織液，癒合時間也較久，有時需要分次處理，而且健保不給付，少數病人燒太深或體質會留疤痕。講了這麼多種治療，重點是不管如何治療，因為是體質造成的，大多病人一兩年後，都會慢慢再復發，需要再接受治療。

術後兩周，大部分傷口已癒合，紅色的新生皮膚之後會再慢慢消失

三個月後，病人回診，復原情況非常好，病人也很滿意治療的結果，但是，仍然提醒病人，時間久了，也許數年後，還是會復發，到時再做一次治療就好。

頑固皮膚病的救星-紫外線照光治療

    談到紫外線，皮膚科醫師是對它又愛又恨。在皮膚老化來說，它是頭號敵人，避之唯恐不及。但對許多難纏的慢性皮膚病來說，它又往往能有奇療。今天就來談談皮膚科醫師眼中的七傷拳-紫外線照光治療。

    紫外光照光治療，是利用特殊波長之紫外線光來照射皮膚，來達到調節皮膚免疫反應，進而治療皮膚疾病。目前本院照光機的機種是使用美國進口，與國內外醫學中心相同等級的窄頻UV(波長311nm)。

 

本院所使用的美國DAALVIN UV SERIS

    

    與傳統的寬頻紫外線照光相比，窄頻照光機篩選出更加精準有效的波段，同時大幅減少可能發生的副作用。

照光治療的適應症:

  包括乾癬、類乾癬、異位性皮膚炎、慢性溼疹，以及因肝、腎功能不好所引起的全身性癢疹，或慢性蕁麻疹皆可因為接受照光治療而改善，減少口服或外用藥的劑量，避免長期使用藥物的副作用。

光線治療的禁忌事項:

  如果病人本身患有對光敏感的疾病如紅斑性狼瘡，不能接受照光治療  

  

    曾罹患過皮膚癌或有皮膚癌家族史的患者，也儘量避免採用光照射療法

照光注意事項:

紫外線照光執行時，應在有醫師或專業人員監督下進行

紫外線照光執行前，病患應充分了解照光治療的療程及副作用

照光治療時，病人應告知醫師合併用藥，以避免其他藥物引起的光毒性，應避免或減少其他不必要的日曬

使用照光治療應做好眼睛防護，使用紫外線防護目鏡。

臉部、生殖器若無明顯侵犯時應避免照射，請使用自備毛巾或衣服掩蓋。

流程:

1. 進入前先通知醫護人員，確認治療標號、治療劑量後，並告知上次治療效果，是否有任何不適感
2. 進入照光室，脫下除內褲外的衣物，露出照光部位，使用護目鏡，按鈴通知醫護人員進入照光室，開啟照光設備，開始照光
3. 當時間結束後，燈光暗下後，即可穿上衣物，離開
4. 照光當下或照光後有任何不適、灼熱感，請立刻用警鈴通知醫護人員。

一般而言，照光治療是一個極安全的治療方法，但它仍有一些副作用

1. 急性的副作用就是曬傷，最常見的曬傷原因是由於病人沒有按照時間規則的治療。曬傷的症狀最初的表現是皮膚出現紅、腫、熱、痛，特別是在洗澡時，當出現這樣的症狀，一定要通知醫護人員，調整照光劑量。
2. 病人服用了一些會增加對紫外光敏感的藥物等（如四環黴素、灰黃素等），造成紫外光耐受力的降低，而造成的曬傷
3. 照光治療在醫護人員的監督下，是很安全的治療，但仍有治療的副作用，包括皮膚老化、膚色加深等。只要眼部有完整的保護，再加上東方人的黑色素保護功能較佳，臨床上很少出現皮膚癌、白內障這些嚴重副作用。

當理想變成現實-我成立自己的診所了!

    很久沒上來寫文章，分享衛教文章了，不是謝醫師懶，而是最近忙著成立自己的診所了!

    開業，擁有自已的診所，，一直是我心中規劃的一個人生階段性任務。在嚴格的健保制度限制下，希望開業能讓我擁有多一些醫師的專業自主權，能用我自己的方式去幫助病人。
   
    拿紫外線照光做例子，它是一個治療乾癬、慢性溼疹、尿毒搔癢症、甚至慢性蕁麻疹的一種免疫調解方式，讓這些慢性病人，可以不依靠類固醇，在很少副作用的照光治療下，得到調整體質而根治的一個機會。不過通常紫外線照光機在醫學中心才有提供，照光又是一個比較長期的治療，需要一段時間的治療才能發揮效果，每兩三天就要跑醫學中心，漫長的等待與交通不便往往讓病人卻步。而一般的診所，就算是皮膚科，也是不能申請健保給付的，所以願意買數十萬的照光機的診所，曲指可數。但我的想法是，即然病人有需要，這麼好的東西為什麼不買不用?所以只要來看診的病人，本院都免費讓病人治療，當病人覺得方便、有效，就是當醫生最大的成就感。

    當謝老闆其實比謝醫師困難，特別是在現在嚴峻的醫療環境，開業，的確需要一些Guts. 感謝家人、員工，甚至許多病人的鼓勵、支持，目前診所營運已漸上軌道。另外發現臨近地區，可能是沒有大型醫院、醫學中心，還蠻多特別的皮膚病，希望之後能在看診的空擋，和大家一起分享。

看到自己的名字在招牌上出現，真的還蠻五味夾雜的~

謝志偉皮膚專科診所

電話: 02-2265-2200

地址: 新北市土城區金城路三段41號(麥當勞斜對面)

本診所位於土城金城生活圈，鄰近南板橋、西中和，亦位於前往樹林、三峽的交通要道上，希望提供鄰近民眾方便、有效、高品質的皮膚健康照護。

公車路線: 

診所前即永豐路口站:

275，262(景安站), 706(土城站),  藍41(海山站前裕民路口公車站), 231, 657, 813皆可達

開車:

診所前金城路路邊停車位數格，或至立德路85度C後，俥亭停車場

外縣市:

開車較方便，或搭乘火車、高鐵至板橋站後轉乘捷運至海山或土城站，再轉乘公車或計程車至本診所。

青春痘教戰手冊之三-終極必殺技-口服A酸Isotretinoin( Roaccutane)

口服A酸Isotretinoin(Roaccutane)®羅可坦是治療春青痘的終極必殺技，個人臨床上觀察，只要有吃，就必定有效，而且就算停藥，效果仍然可以維持半年左右，如果使用劑量夠多，甚至可以達到不復發、根治的效果。因為它是唯一可以同時改善痘痘的四大成因的除痘一哥:

1.        減少油脂分泌: 減少90%以上的油脂分泌，甚至可以讓皮脂腺萎縮，達到改善油性膚質，長期治癒青春痘的效果，是最強的油切達人。

2.        抑制座瘡桿菌: 因為沒有油脂，所以細菌的食物也沒了，故大大減少菌量。

3.        改善老舊角質、減少粉刺: A酸是皮膚回春最有效的藥物，讓皮膚不再堆積老舊角質，也去除了痘痘的源頭-粉刺。

4.        抑制發炎。

什麼時候考慮使用呢?

1.      嚴重囊腫型(指的是大於0.5公分)的痘痘患者，對於一般外用治療及口服抗生素治療都反應不佳時，才考慮使用。(ps. 這也是健保局唯一給付的適應症，其它患者只能自費使用)

2.      青春痘會造成嚴重痘疤時。

3.      青春痘對病患心理、社交已造成重大固擾時。

4.      格蘭氏陰性感染造成的毛囊炎。

既然口服A酸藥到病除，為什麼不讓每一位痘痘患者都使用呢?

原因有兩個，1. 需自費，大多數患者都不附合給付規定，所以要自費使用，根據體重、劑量，每天的花費約數十元至一百多元不等。2. 它可能造成副作用，需要醫師、患者共同注意、預防。

口服A酸的副作用及預防方式有下列幾項:

1.      皮膚、黏膜的乾燥不適: 幾乎每位服用的患者都會感受到，一旦開始使用口服A酸，嘴唇、口腔、眼睛、鼻孔、皮膚、頭髮都開始變得乾癢刺激，甚至劑量就是要達到患者可以忍受的乾燥，才算達到目標。多使用護唇膏、凡士林、乳液在乾燥的位置，避免戴隱形眼鏡，補充人工淚液，減少清潔用品的使用，大多數的患者都能適應良好。同時因為乾燥，皮膚恢復力會暫時降低，所以在口服A酸時，一直到停藥半年內，都不適合雷射磨皮治療，可能造成嚴重疤痕。

2.      光敏感性: 所以要防曬。

3.      血脂肪上升: 少數患者會發生。這也可以理解，皮膚不出油了，身體內的油脂沒有出口就堆積在體內，造成約一半的患者的三酸甘油脂及膽固醇的上升，通常都是暫時的，用藥久了或是低脂飲食可以減緩症狀，同時需定期抽血。

4.      肝指數上升: 罕見，往往都是發生在本身已經有肝炎(B肝、C肝、脂肪肝)患者，停藥往往就會恢復正常。

5.      流產、畸胎: 女生服藥前，需要驗孕確認沒有懷孕，而且在服藥中，一直到停藥後一個月之內，需要絕對避孕，因為只要懷孕就可能造成流產、畸胎。但停藥一個月以後即可恢復正常，不會對往後生育產生任何影響。男生則完全不需因生育而停藥。

6.      情緒低落、憂鬱、自殺率升高: 憂鬱症和口服a酸的關連，目前仍不確定，近來大規模的研究發現，造成患者自殺率上升的原因，也許是嚴重痘痘本身，而非藥物之過。不論如何，家人、朋友的關懷、支持，絕對是青春痘患者最需要的。

7.      其它罕見的副作用有: 腦壓升高(如果同時使用口服四環黴素)、發炎性腸炎、肌肉酸痛、夜視能力降低、情緒低落……等。

整體來說，在皮膚科醫師的監督與病患的配合之下，這些副作用其實都可以簡單避免且輕微的。只要持之以恆，根治春春痘，不是難事。

至於要用藥多久呢?

臨床上有一個有趣的現象，因為這個藥實在太有效了，患者往往都會對這個藥有很深的信賴與依賴，往往會反應很不想要停藥。實際上，有一個重要的數字，”120”MG/KG，如果藥量累積達到每公斤120毫克，之後復發的機會大大降低。但也不是每個病患都要用到這麼高的量，中等嚴重的患者，劑量可以較低、時間也可以較短，這就有賴醫師的經驗了。也有很多最近的研究發現，長期低劑量的治療也有很好的效果。另一個影響復發率的是使用藥物的連續性，如果老是斷斷續續服用，就沒辦法達到皮脂腺萎縮的目的，復發也是可預期的。

總之，A酸是痘痘的神藥，但使用不正確，也可能是造成副作用的毒藥。這中間的差別，我認為是，有沒有找到一名信任的醫師，也需要病患的了解、配合使用方式，讓醫生、病人合作無間地、安全地完成抗痘任務。這也是我寫這篇衛教的主要目的。

青春痘教戰手冊之三-口服之首選-抗生素

當外用抗痘治療已經控制不了青春痘時，就必需要考慮口服藥物。口服抗痘藥物包含了: 1. 抗生素，2. 口服A酸，3. 非類固醇消炎藥，4. 荷爾蒙調整藥物。今天，我們來談談口服抗痘治療之首選-抗生素。

口服抗生素主要的作用在於殺死皮膚上造成痘痘的座瘡桿菌，最常使用的是四環黴素類的doxycycline, 或是minocycline，由於它們是脂溶性，故能深入毛囊皮脂腺，直接殺死細菌，同時四環黴素本身亦有抑制發炎的效果，產生抗藥性的機會也比較小，所以是治療的首選。

Doxycycline常見的副作用是腸胃道的噁心、嘔吐，minocycline則可能有頭暈、想睡的副作用，同時兩者皆有光敏感性，所以吃這一類的抗生素都要防曬。另外九歲以下的兒童及孕婦是不適合使用的。使用口服A酸時，也不能同時使用這一類的藥物。

如果對四環黴素的副作用不能適應，或是產生過敏，就要考慮第二線的Bactar，這是一種磺胺類的藥物，缺點是過敏的比例較高，要小心使用。

也可以考慮Erythromycin(紅黴素)，缺點則是抗藥性的比例不低，且較無抗發炎效果，效果一般較差，只用在對四環黴素過敏的病人上。至於其它的clindamycin, cephalosporin, azithromycin，少數特別情況也會使用。

一般口服抗生素的療程因人而異，大多數病人一般在1-2個月都可以達到不錯的療效，但一般不建議超過12-18周，因為使用太久會造成細菌的抗藥性增加，而且改變身上本來的正常細菌菌落，會增加念珠菌感染、上呼吸道感染的可能性，同時多少也對肝腎是種負擔。

如果已經改善，或是再吃藥也沒有更多的改善時，就要考慮要停藥，而且儘量直接停止藥物，如果真的不易治療的病人，才考慮減量慢慢停，但缺點一樣是造成抗生素的抗藥性產生，下次再使用一樣的抗生素，也沒有效果了。

總之，口服抗生素是第一線有效的口服治療，但抗藥性的產生需要醫生、病人共同來預防。下一回，來談談青春痘治療的神藥，口服A酸。

青春痘教戰手冊之二-青春痘的外用治療

青春痘的治療需要時間，因為只要皮膚出油量不減少，青春痘膚質就不會消失，因為沒有人可以將上列所有因素完全排除，再加上因為許多痘痘藥是在 調理膚質、改善痘疤，所以需要一點時間產生效果，重點其實是要找到適合自己的方式，配合醫師及護理人員的指示，找到長期的控制方法，依個人嚴重度不同，需 要數個月到數年的治療，故治療特別需要耐心。另外也需要信心，找到一個值得信任的皮膚科醫師，長期治療下，幾乎都可以達到很不錯的效果。今天先來談談 外用治療。外用治療是治療痘痘的第一線，不論嚴重程度的患者都必需使用，可以簡單分為兩大類: 殺菌抗發炎類及除粉刺痘疤類。外用藥物使用的原則是雞尾酒式效法，使用多種藥物，交替使用，達到最好效果，避免抗藥性的產生，又避免過度使用單一藥物造成的副作用。

(1)    殺菌抗發炎: 針對紅腫發炎的痘痘, 使用數天至數周產生效果。

1.          抗生素: 以clindamycin( 如麗歐迅、若蘭仙施、樂淨)為代表，有殺菌及抗發炎的效果，算是比較溫和的外用藥物。多以清爽配方如溶液、凝膠來調劑，但要小心皮膚變的太乾，如果痘痘數量密集，又是油性皮膚，可以整片塗抹，。但如果有破皮的傷口，或是敏感性肌膚，則應避免使用含酒精的溶液，造成刺痛不適。

2.          沉澱硫(sulfur，如蜜花、Acne lotion): 有收歛殺炎的作用，可以收乾膿皰，但缺點是有特別的硫磺味，會留下黃白色的痕跡。而且最好點狀使用，如果大片塗抹會造成整片皮膚乾燥刺激。

3.          過氧化苯(Benzoyl peroxide，如泛娜、雅若):是外用抗痘藥物中對大顆發炎痘痘最有效的，可以氧化殺菌、收乾痘痘，而且完全不會有抗藥性，配合口服或外用抗生素的使用，也可以減少其抗藥性的產生。但其缺點是塗抹處會留下白色抹痕，而且如果大面積塗抹或是用量或頻率太高，很可能造成刺激性皮膚炎，皮膚會乾燥脫皮。所以須小心點狀使用，如果痘痘已經開始收乾，就要見好就收，停止使用藥物。另外，少數人擦完會很癢很紅，那就可能是過敏性皮膚炎，就不適合再使用了。

(2) 去粉刺、痘疤藥物: 正本清源，去除青春痘的根本-粉刺，同時修復色素性及不平整的痘疤。可以說是治療痘痘最重要的藥物。需使用數周至數月開始發揮效果，有痘痘膚質就需要長期使用。

1.          A酸(Retinoids): 可以促進表皮細胞的代謝，可以去除老舊角質，並能深入毛囊，抑制皮脂腺分泌，是抑制粉刺形成最重要的藥物。同時提高真皮膠原母細胞膚的活性，促使膠原組織及細胞間質分泌，使真皮增厚改善皺紋與痘疤。而且它同時具有一些抗發炎的效果，對於發炎痘痘也有療效，可以說是痘痘外用藥物中，同時具備預防、治療、以及復原三種效用，是最重要的藥物。其中以第一代的A酸Tretinoin效果最好，但刺激性也最大，初期如果沒有循序漸進，很容易出現皮膚發紅、脫皮、刺痛感。這種皮膚敏感反會逐漸適應，且日光照射後易變質，失去效用，所以只能在夜間塗抹。以上種種可能的副作用常讓病患覺得膚質變差而不敢使用，可惜了一個好藥物，目前已經有發展出微珠型第一代a酸(microsphere Retin A)，可以緩慢釋放，大大減少刺激性、光敏感性，可惜目前台灣沒有進口。不過沒關係，台灣目前已有，二代Ａ酸(Isotretinoin)、三代Ａ酸(Adapalene)都大大減少了刺激性，增加光穩定性。

i. 使用方式: 一開始兩天晚上用一次，之後視反應可慢慢增加頻率至每天晚上使用。

1.        第一次使用請將原子筆尖大小的藥量，薄薄地塗抹於鼻樑粉刺較多處。

2.        若無不適，隔週可將綠豆大小的藥量，薄薄地塗抹於鼻樑及額頭（T字部位）

3.        若無不適，第三週可將紅豆大小的藥量，薄薄地塗抹於全臉即可。

    ii. 注意事項：

1.        A酸對黏膜及皮膚脆弱處有較強的刺激性, 眼周、鼻周及口周0.5公分範圍內不要塗抹。

2.        因有去角質作用，故需加油保濕、防曬。

3.        孕婦不建議使用A酸!口服是嚴禁使用(Class X)，因為會造成畸胎。外用雖是class C，但還是擔心全身吸受，能避則避。

4.        若有任何皮膚泛紅、脫皮或是刺痛的情形，請先暫停使用，並加強保濕。待皮膚恢復正常後，請略為減少藥量再重覆上述用藥步驟，讓皮膚重新適應過，多數便不再脫皮；若有嚴重不適，請回診由醫師來為您調整使用方式。

5.        居家使用的果酸用品，除醫師特別指示外，兩者不需同時使用。
6.        這麼好的藥物，只要有耐心(要等一個月以上才發揮效用)，有細心(注意避免副作用的發生)，它一定能成為最有效的抗痘一哥。 

7.       傳統上認為，a酸不要和過氧化苯同時使用在同一部位，因為A酸會被氧化分解而失效。但但現已發展出複方的藥物(EPIDUO)，健保未給付。

2.      杜鵑花酸(Azelaic Acid, ex: 思麗安):抑制皮膚上的痤瘡桿菌和阻斷脂肪酸生成，它也能減緩角質細胞的生長、阻斷黑色素的形成，可預防斑點形成，降低黑色素沉著。和A酸相比，多了殺菌和美白的作用，而且對酒糟也有療效，但去除粉刺的效果較不顯著。

i.          於夜間使用即可。使用方式和A酸相同，另外可以使用在色素斑點處。

ii.         如有洗臉，請將臉部水份擦乾後再行使用。 

iii。     初期使用杜鵑花酸可能有輕微刺癢的感覺，此為正常現象，多數僅持續數秒至數分鐘。隨著皮膚逐漸適應，刺癢的時間會逐漸縮短、消失。若刺癢的情形較為厲害或 持久，可先等皮膚出油後，或塗抹些許保濕乳液後再使用杜鵑花酸。若仍有嚴重不適，請回診由醫師來為您調整使用方式。

青春痘教戰手冊之一-種痘得痘~ 談青春痘的病因

一、青春痘是皮膚科門診很常見的病，好發年齡在10歲到35歲之間的年輕人，但也有少數的病人到了四十歲以上仍然冒出“青春”痘。它常發生於臉部、前胸、背部等皮脂腺分佈多的地區。痘痘發炎經治療後，終究會消失，但它所遺留下來的長期色素沉澱或是凹陷性疤痕經常會造成社交上的困擾，而且要經過辛苦漫長的治療才會慢慢消失，所以我們治療痘痘最重要的目的在於—避免留疤。

二、青春痘的型態: 

青春痘的臨床皮膚表現有三大類，也代表了青春痘的三個演進時期:

第一種是青春痘初期的型態-粉刺，也就是堆積在皮脂腺出口而排不出去的老舊角質及油脂的混合物，它分成閉鎖性的白頭粉刺及有開口而形成的黑頭粉刺。

第二種是當粉刺發炎了而形成的紅色丘疹、膿疱、化膿性囊腫型痘痘等。

第三種則是發炎後而留下的疤痕，又分成紅色痘疤(因為微血管擴張)、棕色痘疤(因為色素沉澱)，凸疤(如肥厚型疤痕及蟹足腫)，凹疤(又分成又深又直的冰錐型、方正的箱車型、及圓弧狀的滾動型)。

三、青春痘的成因:

青春痘的形成簡單來說有四大成因，只要其中有任何一個因素發生，就有可能發生痘痘：

(1)    皮脂分泌增加，也就是皮膚出油增加

(2)    皮脂腺管過度角化，也就是毛孔堵塞。

(3)    細菌孳生(尤其指P. acne痤瘡桿菌)

(4)    最後造成皮膚發炎反應。

   

四、生活中造成青春痘的原因:

而會造成上面四大成因的臨床因素有：

(1)    遺傳到痘痘膚質: 有些人天生皮膚皮脂腺發達，出油就多

(2)    睡眠不足、熬夜: 現代人很重要的病因，一旦睡眠作息不正常，內分泌就會讓皮膚的出油增加，而且皮膚對細菌的抵抗力也會下降，最後就造成發炎。

(3)    情緒緊張焦慮、壓力大: 一樣造成內分泌、免疫力的異常。

(4)    高熱量/垃圾食物：如花生、巧克力、珍珠奶茶、炸雞、油炸及重口味食物對某些病人有惡化影響，也就是吃了不健康的油，皮膚上就分泌不健康的皮脂。這裡是說”某些人”，也就是每個人對食物的反應不一定一樣，原則上是高熱量食物最常見，但也有人在食用一些特別的食物後(如牛奶)也會長痘痘。

(5)    內分泌：最常見的是女性病人常可注意到月經前會惡化，主要和此時雄性素增加，皮膚出油增加，另外少數女性病人有多囊性卵巢症候群也會讓經期不規則，雄性素增加，同樣造成周期性痘痘增加，此時就需要到婦產科就診。

(6)    不適當的化妝品，如：BB霜、卸妝油，質地太油太悶的乳液、防曬都會阻塞毛孔。

(7)    照顧方式不適當︰愛摳痘痘，愛摸臉都會讓細菌更容易侵入毛囊。洗臉次數太多，尤其是過度使用粗糙的肥皂或去角質產品來洗臉的話，及而讓青春痘更加惡化。另外有些網路、或是口耳相傳的偏方如精油、牙膏、撒隆巴斯、面速力達母、蜂膠，甚至是熨斗都上臉，這些都讓皮膚科醫生哭笑不得，也只會讓皮膚接受二度傷害。另外值得一提的是，痘痘貼也建議不要使用，其本上痘痘貼就是人工皮，人工皮在使用上有一個很重要的禁忌，就是感染，因為它只會讓傷口更不透氣、毛孔更封閉、細菌孳生更嚴重。使用痘痘貼唯一的好處就是遮醜，絕對沒有任何治療的效果。

(8)    其他藥物/化學物影響：如口服或外用類固醇，某些口服抗結核藥、精神科藥物，接觸或食用到工業用油、多氯聯苯，都可能引起青春痘。

今天先談病因，下次再說說青春痘的治療，敬請期待。